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Formularios para Trabajadores - en Español
Informe Inicial de Lesión, Enfermedad Ocupacional o Fllecimiento (FROI-ES)
Los trabajadores lesionados, los empleadores o los proveedores de atención médica usan este formulario para iniciar una reclamación de compensación debido a un accidente de trabajo. Cualquier individuo que complete el formulario debe proporcionarle a BWC información lo más detallada que sea posible.
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Formulario de Inscripción y Autorización de Depósito Directo de la ACT (A-12-ES) EFT
Los trabajadores lesionados deben usar este formulario para solicitar un depósito directo de sus pagos de Compensación al Trabajador. La transferencia de compensación automática (Automatic Comp Transfer, ACT) deposita los pagos de compensación del trabajador lesionado en una cuenta corriente o de ahorros de su elección el día de pago. Los trabajadores lesionados deberán enviar el formulario junto con un cheque anulado o un recibo de depósito personal que contenga la información bancaria y el número de cuenta a BWC ACT, P.O. Box 15429, Columbus, OH 43215-0429.
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Solicitud de Inscripción para la Tarjeta Electrónica de Beneficios (A-21-ES) EBT
Los trabajadores lesionados que reciben beneficios por incapacidad total y permanente son elegibles para una tarjeta electrónica de beneficios. Dentro de este programa, BWC depositará los beneficios del empleado lesionado en una cuenta especial. Con la tarjeta, los trabajadores lesionados tendrán acceso a su cuenta 24 horas al día en cualquier cajero automático que acepte MasterCard o para compras en cualquier lugar del mundo que acepte MasterCard. Además, recibirán resúmenes mensuales del banco y tendrán acceso a su saldo de cuenta 24 horas al día.
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Cambio de Banco de Depósito Directo de ACT (A-35-ES)
Los trabajadores lesionados deben usar este formulario para cambiar el banco donde la BWC deposita sus beneficios de compensación. La transferencia de compensación automática (Automatic Comp Transfer, ACT) deposita los pagos de Compensación al Trabajador en una cuenta corriente o de ahorros el día de pago. Complete el formulario y adjunte un cheque anulado o un recibo de depósito para la cuenta nueva. Envíe el formulario a BWC Benefits Payable, P.O. Box 15429, Columbus, OH 43215-0429.
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Solicitud para los Beneficios por Fallecimiento y/o Gastos Funerarios (C-5-ES)
Este formulario se utiliza para proporcionar a la BWC información adicional cuando los beneficios son solicitados a causa de la fatalidad de un trabajador lesionado. La información solicitada se refiere a los dependientes del trabajador lesionado u otras personas que han pagado por los servicios relacionados con el fallecimiento del empleado lesionado.
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Apelación a la Decisión por Servicio/Tratamiento Médico de la MCO de ADR (C-11-ES)
Los trabajadores lesionados, empleadores, proveedores de servicios médicos o los representantes autorizados deben usar este formulario para apelar la decisión de la organización de cuidado administrado (Managed Care Organization, MCO) con respecto al servicio o tratamiento. Este formulario inicia el proceso de resolución alternativa de disputas (Alternative Dispute Resolution, ADR).
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Autorización para Divulgar Información (C-72-ES)
Los trabajadores lesionados utilizan este formulario para extenderle permiso a un representante autorizado para revisar parte o toda la información de su reclamo.
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Petición de Compensación Total Temporal (C-84-ES)
Los trabajadores lesionados y sus médicos deben usar este formulario para iniciar y extender el pago de beneficios por incapacidad total temporal.
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Moción (C-86-ES)
Cualquier individuo de la reclamación puede usar este formulario para solicitar acciones en una reclamación por parte de BWC o la IC (por ej., que se permitan condiciones y/o pagos por beneficios adicionales). Este formulario siempre debe enviarse con documentación comprobante, que demuestran pruebas médicas.
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Solicitud para Determinar el Porcentaje de Incapacidad Permanente Parcial  o Aumento de la Incapacidad Permanente Parcial (C-92-ES)
Los trabajadores lesionados deben usar este formulario para solicitar una determinación relativa a una incapacidad permanente, que tienen como consecuencia de su lesión relacionada al trabajo o enfermedad. La solicitud inicial de incapacidad parcial permanente puede presentarse en las 40 semanas desde la fecha de la lesión o 40 semanas después de la última fecha de indemnización por incapacidad. No existe ninguna limitación de tiempo para la presentación de un aumento.
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Renuncia al Período de Apelación (C-108-ES)
Los trabajadores lesionados, empleadores o sus respectivos representantes deben usar este formulario para renunciar a los derechos de apelación a una orden de la BWC o de la IC. Ambas partes deben firmar la petición para renunciar (o cancelar) al período de apelación. Una renuncia firmada por solo una de las partes no cancelará un período de apelación.
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Renuncia a los Beneficios por Indemnización de los Trabajadores para Actividades Recreativas o de Ejercicios Físicos (C-159-ES)
Los trabajadores lesionados completan este formulario para renunciar a la cobertura de Compensación al Trabajador para participar voluntariamente en actividades recreativas o programas de ejercicios físicos patrocinados por el empleador.
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Autorización para Recibir Cheques de Compensación por Accidentes en el Trabajo (C-230-ES)
Los trabajadores lesionados usan este formulario para autorizar que BWC envíe los cheques de compensación por accidente de trabajo a sus abogados o representantes autorizados. BWC les anima a leer los plazos que figuran en el formulario antes de firmar.
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Autorización de un Representante del Trabajador Lesionado (R-2-ES)
Los trabajadores lesionados y sus representantes utilizan este formulario para notificar a la BWC sobre el representante del empleado lesionado.
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Formulario de Oferta Laboral de Transición y Aceptación (TWB-2-ES)
Complete este formulario o uno equivalente por cada oferta de empleo de transición que se le realice a un empleado que se reincorpora al trabajo con restricciones y con una fecha de lesión durante el periodo de bonificación. Envíe el formulario completo a su organización de atención administrada (managed care organization, MCO); use el número de fax de la MCO que figura en la página dos.
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Declaración de los Ingresos del Trabajador Lesionado (WAGES-IW-ES)
Los trabajadores lesionados completan este formulario para proporcionar el nombre, la dirección y las fechas de empleo de todos sus empleadores durante las 52 semanas anteriores a la fecha de la lesión o la fecha de la incapacidad en un reclamo por enfermedad laboral. Si corresponde, incluya la información del trabajo por cuenta propia. Adjunte una hoja adicional o use múltiples copias de este formulario, si fuera necesario. Usted debe enviar la comprobación de los ingresos reales de estos períodos de empleo a la BWC.
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Informe del Empleador sobre el Ingresos del Empleado (WAGES-EMP-ES)
Los empleadores completan este formulario para proporcionar la documentación de los ingresos de un empleado lesionado específico para ayudar a la BWC a establecer los salarios por beneficios de indemnización. Deben completar la sección de la planilla de siete días de trabajo y luego, ya sea completar y firmar la hoja de declaración de ingresos o enviar un informe de nómina que inicie con el período de pago completo que terminó antes de la fecha de la lesión o la fecha de la incapacidad en un reclamo por enfermedad laboral.
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